枸杞沙棘浓浆对干眼症改善功能性试验

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枸杞沙棘浓浆对干眼症改善功能性试验

 

                                 信息表调查表

 

 

顾客姓名                  年龄       

 

联系方式                  邮箱       

 

     1首次干眼症诊断时间 ：    年     月     日           

 

2治疗或干预方式：                               

 

  1）局部滴眼           2）服用药物     3）其他   

 

3对自己发生该健康问题与电脑及手机屏幕使用关联关系          

 

  1）很明显   2） 明显     3） 轻微    4）无关     

 

 

4主观症状评分                                 

 

自觉症状	很严重	严 重	轻 微	无
眼痒
异物感
眼胀
干涩感
视力下降

 

5检查结果                                    

 

泪液分泌试验           mm                                                                       

          

泪膜分泌试验                    秒                          

 

视力 （矫正视力）左        右                 

 

6血糖情况（空腹及餐后）                           

正常              异常                      

 

 

7食用枸杞沙棘浓浆产品规格                         

 

n 1）22%糖度                 2）45%糖度               

            

8食用量                                     

 

1）25 g/袋         每日     袋                   

2）60g／支        每日     支                   

3）100g/瓶        每日     支                   

 

9 产品干预观察周期                              

 

   开始：    年    月    日                     

 

   终止：    年    月    日                     

 

   合计        周                              

 

 

 填表时间：    年    月    日               

 

   尊敬的朋友：                                          

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公司法定代表人签字：                              

 

       格尔木云朵枸杞科技有限责任公司  编制

 

 

附表：观察表                                     周为单位 

周 内容	1	2	3	4	5	6	7	8
眼痒
眼干涩
眼胀
异物感
视力

填表提示：

无变化  －      有好转  ＋        明显好转 ＋＋         症状消失 0